Лікування на межі фолу
Найсвятіша місія лікаря – відновлення пошматованого хворобою здоров’я людини, порятунок життя. За суттю це, певно, не робота й не професія, а здатність відчути й вдало розпорядитися даром зцілювати стражденні тіла й душі. Та навіть найдосвідченіші медики не завжди можуть допомогти, бо вони такі ж смертні, як і їхні пацієнти. І так само, до того ж нерідко, припускаються в покликанні-ремеслі різноманітних помилок. Усе б нічого, якби не висока ціна питання. Приводом до написання матеріалу став лист Павлини Крутікової – матері 34-річного інваліда I групи з Новоград-Волинського району Житомирщини. Жінка переконана: він не раз ставав жертвою непрофесійності ескулапів, провину яких довести складно через цехову солідарність «білих халатів» і брак спеціальних знань у слідчих. Пошук справедливості у справі неналежного лікування сина в урологічному відділенні Житомирської обласної клініки пані почала в лютому 2012-го, коли вперше звернулася в МОЗ України й регіональне управління охорони здоров’я…
За життя сина борюся понад тридцять літ…
Павлина Миколаївна розповідає, що літом 2011-го в Романа пропав сон, підвищилася температура. Його обстежили чи не у всіх лікарів району, і після УЗД поставили попередній діагноз: «Гігантська кіста хвоста підшлункової чи лівої нирки». А в Житомирі уточнили: проблема стосується нирки. Тоді ж сина госпіталізували в обласну клініку, а за кілька діб призначили операцію – без консиліуму й консультації фахівців Інституту урології. Упродовж трьох місяців чоловіку провели чотири хірургічні втручання: видалили кісту, стентували нирку, згодом стент видалили, потім – і сам орган. Роману краще не стало, він стрімко втрачав вагу, сон не відновився. У такому стані його виписали долікуватись у район.
З листа Крутікової:
«…Комісія, що розглядала мою скаргу, нарахувала 26 помилок у тім лікуванні. Зокрема, дисбактеріоз спричинила непомірна кількість антибіотиків, призначених безпідставно, на які витрачено шалені кошти. Завурології переконує, що все зробила для спасіння Роми. Ми й так десятиліття страждаємо через недбальство лікарів, допущене під час народження сина, який став інвалідом дитинства. Головлікар обласної клініки не реагував на нашу проблему, доки не втрутилися народні депутати, що у вересні 2012-го звернулися в Генпрокуратуру. Потому заввідділення зняли з посади, а за кілька місяців… поновили. Саме тоді, коли почалося досудове розслідування щодо неї за ст. 140 КК України (неналежне виконання профобов’язків медиком чи фармацевтом). Виходить, висновки комісії за підписом семи осіб, зокрема очільника відділу охорони здоров’я обладміністрації, не мають юридичної сили? Я вимагатиму в МОЗ звільнити цю комісію ОДА. Чому на місцях не здатні розібратися й треба обов’язкове втручання Києва?».
Далі в дописі йдеться, що заввідділення не погодилася зі згаданим резюме комісії. Скаржниця надіслала копії, як вона пише, «брехливих показів колег завідувачки», наполягаючи: лікарка формує серед тих, кому їй вдалося допомогти, групу підтримки й навіть шантажує своє керівництво.
«Вірю, є такі, кого вилікувала, але ж кожен випадок індивідуальний, а в мого сина-інваліда він тим паче особливий. За його життя я борюся 34 роки. Помилка сапера коштує йому життя, а помилка лікаря забирає життя у хворого або приносить страждання», – зауважує в листі матір.
Через конфліктну ситуацію – незгоду завурології з рішенням комісії з розгляду заяви Крутікової, УОЗ ОДА в березні 2012-го відповіло: належну меддокументацію передали в МОЗ України на експертну оцінку. У наказі головлікаря про накладення дисциплінарного стягнення на лікарку (догани) вказано: історію хвороби Руслана заповнювали неповно, ігноруючи правила оформлення, що підтверджує службова перевірка. Профільне управління визнає: враховуючи стан хворого, складну патологію, тактику втручання мав обрати консиліум із залученням провідного фахівця Інституту урології. Заввідділення порушила протокол лікування гідронефрозу й право пацієнта на вибір медзакладу та не надала направлення в згаданий інститут, а призначення великої кількості антибіотиків (13 найменувань!) не відповідало потребі. Функціонери від медицини порадили скаржниці для відшкодування невиправданих витрат звернутись у правоохоронні органи. Корольовський РВВС Житомирської області в грудні 2012-го щодо цієї ситуації розпочав досудове розслідування за попередньою кваліфікацією ч. 1 ст. 140 ККУ. Відомості про кримінальне правопорушення слідчий вніс у ЄРДР. Примітно, що в жовтні той самий орган міліції відмовив у порушенні справи після розгляду матеріалів перевірки депутатського звернення щодо неправомірних дій медиків під час лікування Романа.
Потрібно навчитися казати «вибач!»
«Ця багатоаспектна проблема зачіпає тему цехової корпоративності й корупційності, – каже керівник юридичної служби Всеукраїнської ради захисту прав та безпеки пацієнтів Ольга Скорина. – Медицину ще вважають священною коровою, бо її послуги потрібні всім – і суддям, і прокурорам, що є чинником впливу. На одному з конгресів, коли фахівці з медичного права обговорювали явище лікарської помилки, деякі практики нервово сприймали це, обурювалися, мовляв, то одне паплюження...».
І справді, як встановити в певній ситуації, де є межа ресурсів сучасної медицини, можливостей конкретного лікаря, чи той просто халтурив? Чи варто вірити, коли на операційному столі помре пацієнт, що хірург зробив усе залежне від нього? Хто те оцінить, і що є доказом недбальства? На жаль, відповіді на ці запитання шукають правоохоронні органи й суди, фахівцям яких бракує відповідних знань і кваліфікації. Уявіть міліціонера, що не знає медичної термінології й намагається щось з’ясувати в записах ескулапів. Дивно, та юридично закріпленого визначення лікарської помилки немає. І досі в суспільній свідомості не зламано стереотип, що людина в білому халаті – майже божественна істота. Більшість із них можна поділити на дві категорії. Одні кажуть: медицина – ремесло. Мовляв, навчайся й лікуватимеш. Дехто ж вважає: це мистецтво й покликання. Бо, якщо ти здатен зробити щось неймовірне, врятувати хворого, на якому більшість колег поставили б хреста, то це і є твоя Божа іскра, підкріплена практикою.
Нині йде злам, осучаснення, до якого сповна не готові ні послідовники Гіппократа, ні їхні підопічні. Приміром, дехто проти того, щоб хворі брали участь у процесі лікування, отримували повну інформацію щодо його наслідків і ризиків, наявності альтернативних шляхів одужання. Здається, лікарів найгірше навчають мистецтву спілкування. А вони зобов’язані вміти говорити з людьми. Це виснажлива робота, але до тебе приходить сотий недужий і ти маєш до нього ставитися як до унікальної індивідуальності. Не вмієш – зміни професію й не скаржся на малу платню. Також треба визнавати й помилки. Навіть у найдосконалішій системі охорони здоров’я трапляються так звані небажані медичні події: у 10 % лікувань пацієнту завдають певної шкоди.
– Треба навчитися казати «вибач!». Тоді ви немов пропускаєте крізь себе усвідомлення наслідків помилки, – зауважує Скорина. – Повірте: 90% позовів до медиків не було б, якби ті вчасно вибачалися, визнаючи власні хиби. У судів поменшало б роботи, а лікарю те стало уроком. Можливо, саме так і сталося б в історії із Романом Крутіковим. Часто наші ескулапи не каються навіть за очевидної непрофесійності, коли позови потерпілих доходять до Європейського суду. Ми створили коаліцію організацій, що діють у сфері охорони здоров’я, для розбудови мережі безплатної юридичної допомоги. За кордоном пацієнт може скаржитися на рівень медсервісу чи ставлення персоналу в етичну комісію. А юрист у штаті української лікарні швидше опікуватиме забезпечення господарчої діяльності закладу, судово-претензійної роботи, укладатиме договори, ніж захищатиме порушені права пацієнта. У таких випадках ми говоримо про завдання медичної шкоди (МШ), бо коли йдеться про лікарську помилку, між юристами бракує солідарності, та й такого визначення немає в жодному нормативі чи законі. У свідомості пересічного українця, лікаря і юриста це різні поняття. Медики вважають те явищем несвідомої помилки, громадяни ж думають: лікар передбачував настання тяжких станів для здоров’я, але нічого не зробив для їх уникнення. Правники кажуть, що МШ – це всі негативні наслідки медичної діяльності, від системних помилок в її організації до видачі фальшованих ліків, неправильного обрання стратегії лікування, плану операції, хибної розшифровки діагностики тощо, що може стати фатальним.
Так, ухвалено десятки нормативно-правових актів щодо поліпшення надання невідкладної меддопомоги. І що маємо? А те, що ані лікарні, ані станції «швидкої» не готові, а хотіли ж як краще. Тепер у Всеукраїнську раду захисту прав та безпеки пацієнтів надходять скарги жителів Вінниці, Донецька, Києва, яким відмовили в тій допомозі. Диспетчер, що оперує викликами, має низку критеріїв скерування карети «швидкої». Проблема в тім, що людина, телефонуючи «103», може перебільшувати важкість стану самопочуття й водночас не знати про симптоми страшної хвороби. Є соціальна реклама: дівчина була на природі із друзями, впала, вдарилася, але цьому не надали великого значення. За кілька годин її втратили через недооцінку реального стану здоров’я – стрімкого розвитку інсульту. Інший випадок – дитина подзвонила, оповівши, що порізалась і стікає кров’ю. Диспетчер розцінив те як пустощі і бригаду не скерував. Добре, що прийшла мати й порятувала хлопча.
Історії хвороб пишуть для прокурора
Всеукраїнська рада захисту прав та безпеки пацієнтів – неурядовий партнер Ради Європи. Тут добре знають досвід ЄС чи США, де діє розроблена НАСА й відкрита всім система повідомлень про факти МШ. Завдяки ній є змога виокремити конкретних фахівців, що часто допускають грубі помилки. У США, якщо лікар вчасно визнав її, і вона не умисна, не притягають до криміналу. Пропозиції наших науковців унормувати випадки, коли медика можуть звільнити від відповідальності – цивільно-правової, кримінальної (несвідома помилка, відсутність у сучасної медицини достатніх знань і ресурсів вилікувати пацієнта тощо), зосталися недочутими. На часі й осучаснення та деталізація в частині відповідальності медиків КК України.
– Одна пані загинула від нелегального аборту, а лікар уникнув відповідальності, бо звернення до нього не лишило жодного документа, – розповідає Ольга Скорина. – Вона була постійною клієнткою, як і інші жінки. У нас немає системи моніторингу таких випадків, бракує статистики навіть у МОЗ. Загалом, найризикованішими є хірургія, акушерство та гінекологія, стоматологія, естетична медицина. До того ж остання перебуває поза полем відповідальності. Скільки літ б’ємося – і досі тут немає нормативного регулятора. Ми рейдували по «клініках краси» в Харкові. Заходимо – напівпідвал. На дзвоник вийшла дівчина в рукавичках і зі шприцом. Не знімаючи з рук «гуми», вона чіпала двері, давала якісь папірці про заклад, а потім знов простувала до клієнта. І те, що ін’єкції ботоксу роблять учорашні прибиральниці – свята правда, у якій ми не раз пересвідчувалися.
Інший молодий чоловік потребував пересадки нирки, – продовжує співрозмовниця. – На щастя, донором став батько. Та через помилку фахівців той лишився інвалідом, бо віддав орган, а син його втратив. Скільки грошей витратила держава на цю операцію, батьки, а ситуація погіршилася. Мати зверталася до правоохоронців, у МОЗ – наразі триває перевірка. Була в нас і пані, яка поховала доньку, що померла в пологовому будинку. Наші експерти, переглянувши меддокументацію, виявили низку порушень. Жінку можна було врятувати, на те вказує й відомче службове розслідування. У спілкуванні акушери-гінекологи дивом дивуються, бо випадок не архіскладний. Породіллю лишили без нагляду медперсоналу одразу після пологів. Так, поряд був чоловік, але ж він не міг усвідомити, що дружина не просто довго спить після дози знеболювального, а повільно вмирає через сильну кровотечу! На експертному рівні визначити, де лікар міг щось вдіяти, а де був брак кваліфікації чи елементарної сумлінності, доволі важко.
Експерт, що прагне розібратись у МШ, передусім, вивчає документи – амбулаторні, стаціонарні карти, щоденники оперативних втручань тощо, щоб звірити зі стандартами надання меддопомоги, науковими технологіями, оцінити вжиті заходи, їх якість і послідовність. Ті «талмуди» зберігають упродовж життя особи. Звісно, у медиків безмір писанини й усім відомий особливий стиль тієї «каліграфії». Прочитуваність записів важлива, надто коли пацієнта передають з одного закладу в інший. Не дай Боже, якщо якусь карлюку сприймуть не так. Але писати розбірливо нормативи не вимагають, що інколи стає фатальним. Таке враження, що у вишах лікарів спеціально навчають так нотувати, щоб заплутувати сліди. І недивно, що ще за радянських часів медиків повчали: історію хвороби пишуть для прокурора…
Такі судові процеси виснажливі з морального і фінансового поглядів: лише експертиз скільки треба провести (окремим штучно завищують вартість – за кілька аркушів віддають десятки тисяч гривень). Кваліфікація фахівців низька, а в суддів немає спецзнань, от ті й покладаються на експертні висновки. Треба вирішити колізію: законодавство передбачає право на альтернативну СМЕ, але в ст. 7 закону «Про судову експертизу» зауважено: судово-медичну, судово-психіатричну експертизи проводять винятково державні бюро. І ще: якщо їх призначає суд, слідчі органи, чому за те має платити позивач (клієнт медиків). У одній зі справ пацієнт сплатив великі кошти за неякісну експертизу, і щоб її оскаржити, той… знову має замовити відповідне дослідження!
«Дідівщина» біля операційного столу
– Колись я проводила комісійні експертизи на тему лікарської помилки, – каже викладач судової медицини і медичного права Національного медуніверситету ім. Богомольця Наталія Ергард. – Ми спираємося на вивчення меддокументації. Є банальні випадки, коли хірурги, вважаючи себе висококваліфікованими спеціалістами, припускаються думки, що їм дозволено те, що іншим зась. Подеколи самовпевнені практики не бажають змінювати методику лікування, ігноруючи можливість підвищити кваліфікацію, з’їздити на стажування за кордон, опанувати нову технологію. Це «дідівщина» в процесі гонитви за пацієнтом. Талановитим лікарям не хочуть поступатися місцем, інакше вони затьмарять посередність і відберуть клієнта, посаду. Інколи професори не дослухаються до порад молодших, але креативніших асистентів, які пропонують свій шлях порятунку хворого. Фактор «я» спрацьовує й тут. А потому відбувається найогидніше… Перевірити це непросто, для того треба стояти біля операційного столу й усе спостерігати. Хіба що варто ввести обов’язкову практику відеозапису найважливіших медичних маніпуляцій й архівування відзнятого матеріалу. Тоді легше говорити про доказовість. Звісно, можна зробити розтин трупа й переконатися: була операція чи інший захід правильними. Якщо ж пацієнт, даруйте на слові, лишається живий, нерідко щось виявити важко. Окрім випадків інвалідизації, організм навіть за кілька тижнів встигає відновитися.
Є стандарти МОЗ поборення різних захворювань, де чітко прописані застосовувані інструментарії одужання. Дефект медичного сервісу здебільшого й стається саме через недотримання тієї нормативної канви. За це лікар може поплатитися щонайменше кар’єрою, а пацієнт – життям. У практиці пані Ергард була судова справа в Миколаєві, коли особі після травми голови встановили II групу інвалідності, і її позов про виплату компенсації задовольнили. Виявляється, рішення ухвалили практично зі слів чоловіка, не проводячи комплексу необхідних досліджень. Зокрема, без томографії та люмбальної пункції, що мало підтвердити таке ураження. Тому інвалідність скасували.
– Проводячи повторне дослідження, ми не читаємо висновки, щоб не залежати від думки попереднього експерта, – розповідає Наталія Миколаївна. – Було багато історій хвороб, які ми взагалі не читали, але розібралися в чому річ. Приміром, у протоколі операції хірург пише нерозбірливо, можливо, навмисно. Тоді через слідчі органи запрошуємо його, щоб при нас розшифрував нотатки. Подеколи вони не могли не те що втямити, що понаписували, а хоча б вгадати зміст. Щось подібне було, коли нещодавно мали з’ясувати роль медичного втручання в інвалідизації особи, зокрема, за допомогою вивчення протоколу операції. Ми не раз вказували на причинно-наслідковий зв’язок між діями хірурга й настанням негативних наслідків для здоров’я пацієнта. Надалі все залежить від позиції суду, наскільки служителі Феміди сконцентруються на тім, щоб горе-ескулап поніс заслужене покарання. Медики повинні розуміти: вони прийшли в цю професію, щоб допомагати людям, а не будувати кар’єру. Погано, коли про це лікарі дізнаються в процесі розгляду позову щодо них. Але і хворий має знати свої права: про інформування щодо стану здоров’я, вимагання внесення в історію хвороби виявлених діагнозів, всієї призначеної фармації, результатів досліджень, проведених маніпуляцій. Хоча не дуже хочуть слухати в наших закладах вимогливих пацієнтів. Ситуацію змінить створення страхової медицини: страховики слідкуватимуть за меддокументацією, призначеннями лікарів, бо це їхні гроші. Сподіваюся, це зменшить кількість завданої медичної шкоди.
Необережний – значить невинуватий?
Автора дуже зацікавив лист Мін’юсту, що з’явився в червні 2011-го за підписом головного спеціаліста Департаменту конституційного, адміністративного та соціального законодавства пана Телічака. У ньому йдеться про відповідальність медпрацівників. Нашим читачам було б цікаво прочитати деякі цитати з нього:
«Як свідчить практика, більшість медпрацівників і навіть керівників закладів охорони здоров’я мають поверхове уявлення про юридичну відповідальність, встановлену за правопорушення в цій царині. При цьому такі знання, з одного боку, дисциплінують медиків, а з іншого – зменшують імовірність безпідставного притягнення їх до відповідальності. Зважаючи на збільшення кількості позовних заяв громадян щодо неналежного надання меддопомоги, проблемам юридичної відповідальності медиків за професійні правопорушення треба приділяти більше уваги.
Правові, організаційні, економічні та соціальні засади охорони здоров’я в Україні визначають Основи законодавства України про охорону здоров’я (далі – Основи). Відповідно до ст. 80 Основ, особи, винні в його порушенні, несуть цивільну, адміністративну або кримінальну відповідальність. Згідно із ч. 3 ст. 34 Основ, лікар не несе відповідальності за здоров’я хворого в разі відмови останнього від медичних приписів або порушення встановленого режиму».
Телічак пише, що медики відповідальні за вчинення злочинів на загальних засадах, до того ж у ККУ є низка складів злочинів, які стосуються професійної діяльності лікарів. Умовно їх можна поділити на злочини: проти життя і здоров’я; проти прав особи (пацієнта); у сфері господарської діяльності з медичної практики; у сфері обігу наркозасобів, психотропних речовин, їх аналогів чи прекурсорів; інші злодіяння, вчинені медпрацівниками у зв’язку з професійною діяльністю. Зокрема, це неналежне виконання професійних обов’язків, що спричинило зараження особи ВІЛ чи іншою невиліковною інфекційною хворобою, незаконне проведення аборту, нелегальна лікувальна діяльність, ненадання допомоги хворому медпрацівником, неналежне виконання професійних обов’язків лікарем або фармацевтом, порушення прав пацієнта, насильницьке донорство тощо.
Цитуємо фахівця далі: «…Випадки притягнення медпрацівників до кримінальної відповідальності, тим паче винесення щодо них обвинувального вироку, в Україні є порівняно нечастими… Нині медико-правова наука на перший план стосовно відповідальності медпрацівників за професійні правопорушення ставить цивільно-правову відповідальність, <…> що виникає внаслідок порушення в галузі майнових або особистих немайнових благ громадян у сфері охорони здоров’я і полягає переважно в необхідності відшкодування шкоди. <…> Можна стверджувати, що цивільно-правова відповідальність – своєрідний засіб забезпечення захисту особистих немайнових прав (життя і здоров’я) пацієнтів під час надання меддопомоги.<…>
Більшість позовів, поданих пацієнтами до закладів охорони здоров’я (зокрема, суб’єктів підприємницької діяльності – медичної практики), є позовами про відшкодування матеріальної та моральної шкоди, завданої здоров’ю, спричиненої меддопомогою неналежної якості. Обов’язковою умовою відповідальності за заподіяння шкоди є причинний зв’язок між протиправною поведінкою і заподіяним. Наприклад, якщо шкода не є наслідком протиправної поведінки заподіювача, а сталася з інших причин (через недотримання пацієнтом медичних рекомендацій чи внаслідок індивідуальних особливостей організму пацієнта), у заподіювача шкоди не виникатиме обов’язку відшкодувати шкоду. <…>
Вина медиків, зазвичай, виступає у формі необережності. Для звільнення від обов’язку відшкодувати шкоду здоров’ю заподіювач повинен довести, що вона сталася не з його вини. Враховуючи наведене, знання керівниками закладів охорони здоров’я та їхніми працівниками законодавства щодо відповідальності медпрацівників і вжиття заходів забезпечення його дотримання – запорука нормальної роботи закладів охорони здоров’я».
Геннадій КАРПЮК,
«Моменти»
Фото Олега ПЕРЕВЕРЗЄВА
Коментарi
-
csnk
28/08/2015 15:48
Thank you for posting such a great article! I found your website perfect for my needs. It contains wonderful and helpful posts. Keep up the good work!
